Subiectul 35 - infectia cu HIV

[dr_dr]

nu am de ce sa ma uit
eu am trecut deja de ex asta
nu cred ca trebuie sa le gasim scuze,au de facut 200 de grile care trebuie sa fie din materie,neinterpretabile si corect scrise

[iubitata]

da dar nu era din materie

daca te uiti pe tabe 231-2 este mentionat ce efecte au medicamente antiaritmice pe nodul sinusal. (si chiar daca nu ai citit randul din care a fost format intrebare de pe pg. 1385, tabel 231-2 sigur ai citit).

Este o tematica care ar trebui respectata, dar la noi nu se respecta nimic. Si in plus mai sunt si persoane, ca tine(te rog nu te supara), care tolereaza asa ceva( le gaseste si explicatii). Noi ar trebui sa lupatam sa ni se respecte drepturile in tara asta, nu sa gasim "explicatii".

[gaurav_singh_md]

da dar nu era din materie

daca te uiti pe tabe 231-2 este mentionat ce efecte au medicamente antiaritmice pe nodul sinusal. (si chiar daca nu ai citit randul din care a fost format intrebare de pe pg. 1385, tabel 231-2 sigur ai citit).

Este o tematica care ar trebui respectata, dar la noi nu se respecta nimic. Si in plus mai sunt si persoane, ca tine(te rog nu te supara), care tolereaza asa ceva( le gaseste si explicatii). Noi ar trebui sa lupatam sa ni se respecte drepturile in tara asta, nu sa gasim "explicatii".

poti sa spui ca intrebare a fost despre disf nod sinusal sau poti sa spui ca a fost despre efectele medicamentele antiaritmice asupra nod sinusal.
sau poti sa spui ca era despre faptul ca aminofilina are proprietati cardiotonice (increases contractility and has nothing to do with sinus node dysfunction). era totusi ok. ce nu era ok a fost intrebare din astm bronsic (cs cu raspuns corect SO2). eu nu gasesc scuze pentru nimeni, dar nici voi nu aveti dreptate suta la suta.

[dr_dr]

si ce nu era ok la cea de la astm?

[Velvet Underground]

Pai nu era ok ca suna de genul 'Urmatorii...pot provoca...CU EXCEPTIA', era CS si toate variantele de raspuns date de ei puteau provoca ce era in intrebare, inclusiv deci varianta pe care ei o punctau ca fiind corecta.
Vezi ca e pusa undeva cu o pagina in urma.

[VoxEgo]

nu ma, nu era ok pentru ca so2 e stimul farmacologic

[Velvet Underground]

Exact asta am zis si eu.
Intrebarea era 'urmatorii stimuli farmacologici pot provoca astm cu EXCEPTIA' si toate variantele de raspuns erau stimuli care puteau provoca, nu aveai ce sa alegi.

[VoxEgo]

my bad, am inteles altceva

[dr_dr]

so2 treuie sa fie in c% mare si este poluant al aerului nu stimul farmacologic

[Velvet Underground]

Este trecut si la poluanti din aer (unde scrie ca trebuie sa fie in c% mare) dar si la stimuli farmacologici.
Citez de Harrison - Astm, pagina 1568:

Agentii de sulfitare precum metabisulfitul de potasiu, bisulfitul de sodiu si de potasiu, sulfitul de sodiu si dioxidul de sulf, folositi pe scara larga in industria alimentara si farmaceutica ca agenti antiseptici si conservanti pot produce de asemenea obstructie acuta a cailor respiratorii la indivizii sensibili

[cog1983]

Este trecut si la poluanti din aer (unde scrie ca trebuie sa fie in c% mare) dar si la stimuli farmacologici.
Citez de Harrison - Astm, pagina 1568:

Agentii de sulfitare precum metabisulfitul de potasiu, bisulfitul de sodiu si de potasiu, sulfitul de sodiu si dioxidul de sulf, folositi pe scara larga in industria alimentara si farmaceutica ca agenti antiseptici si conservanti pot produce de asemenea obstructie acuta a cailor respiratorii la indivizii sensibili

deci nu ca agenti farmacologici
Mie mi s-a parut foarte clara intrebarea respectiva. Din cate imi aduc aminte era pusa si pe rezitest inainte de rezi.

[gaurav_singh_md]

Este trecut si la poluanti din aer (unde scrie ca trebuie sa fie in c% mare) dar si la stimuli farmacologici.
Citez de Harrison - Astm, pagina 1568:

Agentii de sulfitare precum metabisulfitul de potasiu, bisulfitul de sodiu si de potasiu, sulfitul de sodiu si dioxidul de sulf, folositi pe scara larga in industria alimentara si farmaceutica ca agenti antiseptici si conservanti pot produce de asemenea obstructie acuta a cailor respiratorii la indivizii sensibili

deci nu ca agenti farmacologici
Mie mi s-a parut foarte clara intrebarea respectiva. Din cate imi aduc aminte era pusa si pe rezitest inainte de rezi.

and antiseptics r not pharmacological agents?
pune mana pe harri si citeste portiunea din care a fost format intrebarea. (si eu am vazut ca este gresit acum cand am citit astmul. anul trecut nu am citit si am marcat si eu SO2.)

[Velvet Underground]

Cog1983, pasajul citat de mine se afla la sectiunea STIMULI FARMACOLOGICI.
Deci intrebarea lor e cam gresita

[clivia]

Eu am o intrebare in ceea ce priveste HTA, daca ma poate ajuta cineva: pg 1530:Agenti antiadrenergici: stimularea allfa receptorilor din centrul vasomotor al creierului scade fluxul simpatic scazand astfel presiunea arteriala. Apare de obicei o scadere a debitului cardiac si a frecventei cardiace, mai obisnuit cu clonidina si guanabenz dar reflexul baroreceptor este intact. Astfel simptomele posturale sunt absente.
Tabel 246-4: La toti agentii antiadrenergici centrali la reactii adverse frecvente sau caracteristice e mentionata hipotensiune posturala.
Cum este corect? Sau poate nu am inteles eu!

[gaurav_singh_md]

Eu am o intrebare in ceea ce priveste HTA, daca ma poate ajuta cineva: pg 1530:Agenti antiadrenergici: stimularea allfa receptorilor din centrul vasomotor al creierului scade fluxul simpatic scazand astfel presiunea arteriala. Apare de obicei o scadere a debitului cardiac si a frecventei cardiace, mai obisnuit cu clonidina si guanabenz dar reflexul baroreceptor este intact. Astfel simptomele posturale sunt absente.
Tabel 246-4: La toti agentii antiadrenergici centrali la reactii adverse frecvente sau caracteristice e mentionata hipotensiune posturala.
Cum este corect? Sau poate nu am inteles eu!

2005 - The most common side effect associated with clonidine is dizziness associated with sudden changes in position such as standing up rapidly. In order to avoid this, patients should stand up slowly.
2003 - Postural hypotension may not have been observed, at least during initial therapy with guanabenz, due to peripheral vascular resistance and cardiac output remaining unchanged.
1979 - The antihypertensive efficacy and safety of guanabenz were evaluated against clonidine in two groups of 18 patients with uncomplicated essential hypertension. Both compounds reduced systolic and diastolic blood pressure at the doses used, whether pressures were measured in the supine or standing positions. Side-effects, such as dry mouth and drowsiness, were similar in both groups of patients. No postural hypotension occurred.
CMDT 2009 - Drugs with Central Sympatholytic Action: Methyldopa, clonidine, guanabenz, and guanfacine lower blood pressure by stimulating -adrenergic receptors in the central nervous system, thus reducing efferent peripheral sympathetic outflow. These agents are effective as single therapy in some patients, but they are usually used as second- or third-line agents because of the high frequency of drug intolerance, including sedation, fatigue, dry mouth, postural hypotension, and impotence. An important concern is rebound hypertension following withdrawal.
conclusion - postural hypotension is a well known side-effect of antihypertensive drugs with central sympatholytic action.

[clivia]

Am inteles acum: dau hipotensiune posturala. Am mai inteles si ca se contrazic de la o pagina la alta si de la un an la altul dar asta nu are nici o relevanta pentru promovarea rezidentiatului! Multumesc pentru lamurire!

[gaurav_singh_md]

the baroreceptor reflex normally prevents orthostatic hypotension. maybe the author believes that since the barorecptor reflex is preserved it will prevent orthostatic hypotension. (maybe the person who made the tables is different from the one who wrote the chapter). after all a human being wrote harrison's not God.
additionally, this whole chapter is rewritten in the 17th edition and there is no mention of drugs with central sympatholytic action in hypertension.

[clivia]

Ma mai poate ajuta cineva cu o intrebare din IMA? Pg 1503 :Rareori depolarizari ventriculare sporadice se intalnesc la aproape toti pacientii cu infarct. Rareori e cam acelasi lucru cu sporadic dar daca apar la aproape toti pacientii nu inseamna ca sunt frecvente? Multumesc anticipat!

[fiulia]

Ma mai poate ajuta cineva cu o intrebare din IMA? Pg 1503 :Rareori depolarizari ventriculare sporadice se intalnesc la aproape toti pacientii cu infarct. Rareori e cam acelasi lucru cu sporadic dar daca apar la aproape toti pacientii nu inseamna ca sunt frecvente? Multumesc anticipat!

Stiu ca nu te ajuta cu nimic dar mi-am adus aminte de momentul in care am citit eu propozitia aia: am inchis cartea si am aruncat-o departe din calea mea Ce sa zic... e foarte "fain" Harrsion-ul asta...

Anyway, ce am inteles eu din paragraful ala e ca depolarizari ventriculare sporadice se intalnesc rar la pacientii astia, astfel incat nu necesita tratament profilactic antiaritmic. Si, daca te uiti si peste intrebarile propuse o sa vezi ca ce-i intereseaza pe ei din paragraful respectiv e ideea ca nu se face tratament profilactic cu lidocaina sau orice alte antiaritmice.

[gaurav_singh_md]

Ma mai poate ajuta cineva cu o intrebare din IMA? Pg 1503 :Rareori depolarizari ventriculare sporadice se intalnesc la aproape toti pacientii cu infarct. Rareori e cam acelasi lucru cu sporadic dar daca apar la aproape toti pacientii nu inseamna ca sunt frecvente? Multumesc anticipat!

it's translated wrong.
"infrequent, sporadic ventricular premature depolarizations occur in almost all patients with infarction and do not require therapy"
they translated infrequent as infrequently.

[clivia]

Am inteles acum, aproape toti pacientii prezinte rare depolarizari ventriculare. Iar ne-ai scos din incurcatura!

[VoxEgo]

Bun, one more.
La sepsis la copii apare 'leucocitoza cu neutrofilie' de n ori, precum si precizarea ca numarul normal al leucocitelor este de 22.ooo/mm cub.
Mai jos, leucocitele < 5000/mm cub cu neutrofile <1000/mm cub sunt considerate sugestive si pot fi considerate semne de infectie la nou nascut (sunt criteriu cu valoare predictiva pt infectia neonatala)
Am inteles mai jos ca neutropenia <1750/mm cub este specifica pt sepsis dar nr neutrofile > 2000/mm cub mai sensibil.
Maybe I am missing something and not seeing the big pink elephant DAR eu vad leucocite < 5000 ca fiind leucopenie, in contextul in care valoarea lor normala este de 22.000. Deci unde este respectiva leucocitoza cu neutrofilie?
Banuiesc ca este vorba despre o variatie relativa pe undeva, pe care nu au explicat-o corect, dar pana atunci eu nu inteleg nimic.

[gaurav_singh_md]

Bun, one more.
La sepsis la copii apare 'leucocitoza cu neutrofilie' de n ori, precum si precizarea ca numarul normal al leucocitelor este de 22.ooo/mm cub.
Mai jos, leucocitele < 5000/mm cub cu neutrofile <1000/mm cub sunt considerate sugestive si pot fi considerate semne de infectie la nou nascut (sunt criteriu cu valoare predictiva pt infectia neonatala)
Am inteles mai jos ca neutropenia <1750/mm cub este specifica pt sepsis dar nr neutrofile > 2000/mm cub mai sensibil.
Maybe I am missing something and not seeing the big pink elephant DAR eu vad leucocite < 5000 ca fiind leucopenie, in contextul in care valoarea lor normala este de 22.000. Deci unde este respectiva leucocitoza cu neutrofilie?
Banuiesc ca este vorba despre o variatie relativa pe undeva, pe care nu au explicat-o corect, dar pana atunci eu nu inteleg nimic.

in neonatal sepsis BOTH neutropenia and neutrophilia can occur (but neutropenia is more common). don't get tangled up in numbers.
I/T ratio is more important, total neutrophil count is more important than total leukocyte count, increase in acute phase reactants is important.

[VoxEgo]

I see. M-a indus in eroare insistenta pe leucocitoza si neutrofilie.
Next
In cancerul de san, la pagina 1192 avem impartirea lui Berg a ggl axilari, in trei statii (de fapt 4).
a. statia I - ggl situati in afara marginii externe a micului pectoral.
b. statia a II a - ggl ce se gasesc inapoia acestui muschi
c. statia a III a - teritoriul limfo ganglionar cuprins in spatiul aflat inuntrul marginii interne a muschiului
d. statia a IV - ggl interpectoral Rotter

La pagina 1196, la stadializare, ggl axilari si interpectorali (Rotter) se impart in 3 statii ganglionare
Nivel I (axilari inferiori) - ggl situati lateral si inferior de marginea laterala a m. pectoral mic
Nivel II (axilar mijlociu) - ggl situati intre marginile mediala si laterala ale muschiului pectoral mic si ggl limfatici interpectorali Rotter
Nivel III (axilar apical) - ggl situati superior de marginea mediala a m. pectoral mic incluzandu-i pe cei descrisi ca subclaviculari, infraclaviculari sau apicali.

Initial am presupus ca este vorba despre una si aceiasi clasificare. Dar statia a II a nu corespunde cu nivelul II, in primul caz fiind vorba de ggl situati ininapoia micului pectoral (pe fata posterioara, nu?) si in al doilea caz fiind vorba de ggl situati pe fata anterioara, luand in calcul reperul dat de ggl. interpectorali Rotter.

Deci overall intrebarea mea ar fi daca este vorba sau nu de aceiasi clasificare.

[VoxEgo]

Si sa nu uit, nu e dragut cum la tratamentul postoperator, in anumite locuri whoever a redactat cartea nu a inteles ca + inseamna receptori pozitivi, si ne recomanda voiosi receptori si tamoxifen ca tratament

[VoxEgo]

*tehnoredactat, I have no doubt Angelescu actually knew what he was saying

[gaurav_singh_md]

I see. M-a indus in eroare insistenta pe leucocitoza si neutrofilie.
Next
In cancerul de san, la pagina 1192 avem impartirea lui Berg a ggl axilari, in trei statii (de fapt 4).
a. statia I - ggl situati in afara marginii externe a micului pectoral.
b. statia a II a - ggl ce se gasesc inapoia acestui muschi
c. statia a III a - teritoriul limfo ganglionar cuprins in spatiul aflat inuntrul marginii interne a muschiului
d. statia a IV - ggl interpectoral Rotter

La pagina 1196, la stadializare, ggl axilari si interpectorali (Rotter) se impart in 3 statii ganglionare
Nivel I (axilari inferiori) - ggl situati lateral si inferior de marginea laterala a m. pectoral mic
Nivel II (axilar mijlociu) - ggl situati intre marginile mediala si laterala ale muschiului pectoral mic si ggl limfatici interpectorali Rotter
Nivel III (axilar apical) - ggl situati superior de marginea mediala a m. pectoral mic incluzandu-i pe cei descrisi ca subclaviculari, infraclaviculari sau apicali.

Initial am presupus ca este vorba despre una si aceiasi clasificare. Dar statia a II a nu corespunde cu nivelul II, in primul caz fiind vorba de ggl situati ininapoia micului pectoral (pe fata posterioara, nu?) si in al doilea caz fiind vorba de ggl situati pe fata anterioara, luand in calcul reperul dat de ggl. interpectorali Rotter.

Deci overall intrebarea mea ar fi daca este vorba sau nu de aceiasi clasificare.

the 3 stations mentioned on 1196 are strictly for prognostic purposes. (schwartz says that the prognosis depends on the actual number and location of nodes involved). there r 3 levels described in all textbooks i have read (schwartz, sabiston and bailey&love).
the best resource however is www.cancerstaging.org (describes 3 levels, I -low axillary, II -mid axillary and III -high axillary/apical)
both the descriptions (1192 and 1196) are the same. but the one on 1196 looks correct (probably they copied from 2 different sources)

[VoxEgo]

Great resource, thank you

[clivia]

Si eu mai am una la insuficienta cardiaca diureticele de ansa au ca efecte adverse hipopotasemie, alcaloza metabolica si hiponatremie-1426. La pg 1427 scrie ca acestea s-au dovedit eficiente la pacientii hipoalbuminemie,hipocloremie,hipokaliemie,hiponatremie.Nu prea inteleg! Poate imi scapa mie ceva,dar administrarea lor in aceste cazuri nu ar agrava tulburarile hidroelectrolitice deja prezente?

[VoxEgo]

Am observat si eu asta cand am citit IC. Am presupus ca se refera la o eficienta relativa, adica pot elimina excesul de apa la acesti pacienti in utilizare pe termen scurt, efectele adverse care potenteaza dezechilibrele preexistente instalandu-se mai tarziu. Sigur, asta e o logica de moment ca sa nu ma enervez

[gaurav_singh_md]

Si eu mai am una la insuficienta cardiaca diureticele de ansa au ca efecte adverse hipopotasemie, alcaloza metabolica si hiponatremie-1426. La pg 1427 scrie ca acestea s-au dovedit eficiente la pacientii hipoalbuminemie,hipocloremie,hipokaliemie,hiponatremie.Nu prea inteleg! Poate imi scapa mie ceva,dar administrarea lor in aceste cazuri nu ar agrava tulburarile hidroelectrolitice deja prezente?

it probably would worsen the situation. there is no mention of this in the 17th edition so i think the authors have realized that the statement is incomplete. diuretics are used in heart failure to reduce the volume overload (the author probably should have mentioned that the electrolyte disturbance must be corrected). presently, diuretics r used in heart failure and any electrolyte disturbances r corrected without discontinuing the medication.

[Calico]

In editia a 16-a in engleza pe care o am eu dispare hipopotasemia. Si probabil si in editia 17.

These powerful diuretics are useful in all forms of HF, particularly in patients with otherwise refractory HF and pulmonary edema. They have been shown to be effective in patients with hypoalbuminemia, hyponatremia, hypochloremia, and with reductions in glomerular filtration rate, and to produce a diuresis in patients in whom thiazide diuretics and potassium-sparing diuretics, alone and in combination, are ineffective.

Hiponatremia nu-i o problema, pentru ca oricum cei cu insuficienta cardiaca retin mult Na, problema e ca retin si mai multa apa decat Na si de-aia apare hiponatremie.

[clivia]

Daca tot vorbim de hiponatremie la pagina 1431 scrie ca hiponatremia apare ca o complicatie a diureticelor administrate in exces care scad rfg si reduc eliminarea de nacl de la nivelul segmentelor de dilutie in tubii distali.Daca eliminarea de NaCl e redusa...atunci de ce e hiponatremie?

[gaurav_singh_md]

Daca tot vorbim de hiponatremie la pagina 1431 scrie ca hiponatremia apare ca o complicatie a diureticelor administrate in exces care scad rfg si reduc eliminarea de nacl de la nivelul segmentelor de dilutie in tubii distali.Daca eliminarea de NaCl e redusa...atunci de ce e hiponatremie?

overaggressive diuresis leading to reduced GFR and decreased delivery of NaCl to the diluting sites in the distal tubule

[clivia]

Am carente la capitolul fiziologie renala si nu mai stiu exact ce se intampla in segmentele de dilutie asa ca o sa mai intreb daca ceea ce a scris gaurav_singh_md se poate traduce asa: hiponatremia rezulta prin scaderea RFG care scade reabsorbtia Na in tubul distal? Va multumesc pentru raspunsuri!

[VoxEgo]

in segmentul de dilutie urina devine mai diluata, deci mai iese niste Na, impreuna cu Cl (din urina) . Ce iti spun ei acolo e ca apare o 'decreased delivery of NaCl to the diluting sites in the distal tubule' adica iese mai putin Na, deci este eliminat mai mult, deci apare hiponatremia.
Apropo, doar eu sunt de parere ca whomever a tradus Apendicita a suferit un AVC inainte sa o faca?!

[gaurav_singh_md]

Am carente la capitolul fiziologie renala si nu mai stiu exact ce se intampla in segmentele de dilutie asa ca o sa mai intreb daca ceea ce a scris gaurav_singh_md se poate traduce asa: hiponatremia rezulta prin scaderea RFG care scade reabsorbtia Na in tubul distal? Va multumesc pentru raspunsuri!

Ai dreptate. in the diluting segment Na is reabsorbed along with Cl (no water) by a co-transporter mechanism. so, if less NaCl is delivered, there is less NaCl available for reabsorption (and therefore hyponatremia occurs).

[Calico]

Ce iti spun ei acolo e ca apare o 'decreased delivery of NaCl to the diluting sites in the distal tubule' adica iese mai putin Na, deci este eliminat mai mult, deci apare hiponatremia.

Nu stiu ce sa zic. Eu nu interpretez asa fraza overaggressive diuresis leading to reduced GFR and decreased delivery of NaCl to the diluting sites in the distal tubule
Dimpotriva, cu cat rata filtrarii glomerulare e mai redusa, cu atat scade eliminarea Na.
Adica Na e absorbit intensiv in partile proximale si nu mai ajunge in cele distale (segmentul de dilutie). Hiponatremia nu apare prin cresterea eliminarii sodiului, ci prin faptul ca nu se mai dilueaza urina, nu se mai elimina apa libera, ci este reabsorbita din cauza secretiei compensatoare de ADH.

[gaurav_singh_md]

http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/hyponatraemia.htm

[clivia]

Acum ca m-ati lamurit cu hiponatremia iar vin cu o intrebare: managementul disfunctiei diastolice: imbunatatirea relaxarii ventriculare se face cu agonisti beta adrenergici tabel 233-2 pg 1430; nu sesizasem pana nu am intalnit grila pe rezi tests la care era marcat ca si raspuns corect in imbunatatirea relaxari ventriculare dar mi se pare ilogica administrarea agonistilor beta in conditiile in care obiectivul e promovarea bradicardiei. Ma gandesc ca betablocante ar fi corect acolo!